图片来源@视觉中国
(资料图片仅供参考)
又是一年金秋。9月27日，全国范围内耗材集采的第三战在上海打响。
此次集采聚焦骨科脊柱类耗材。“板”“钉”“棒”“骨水泥”；“颈椎”“腰椎”“胸腰椎”；“前路”“后路”……173家申报企业、14个产品系统、3年采购周期，稳定与延续几乎把脊柱类产品一网打尽。
最终结果，是整体84%降幅——比之2021年首次骨科耗材集采中，创伤类耗材九成、关节类耗材八成的整体降幅来说，这场“收官之战”不可谓不温柔。“支架废了，创伤废了，关节还能苟延残喘”，尘嚣甚上的行业声中，脊柱耗材成功软着陆。
14个脊柱类耗材系统集采中，AB组最大降幅大部分在60%～70%间，其中理贝尔“单独用颈椎融合器系统”450元中标创造最大降幅93%。
在现场，不少企业按照医保局的放风交出了“标准答案”，在开标前亦有B组企业告诉八点健闻，“准备40%，躺着进去”。
所谓40%的价格预期，以报量最大的“胸腰椎后路开放棒钉固定融合系统”来说，联采办在招标前公布最高有效申报价为12130元，四折即，报价低于4852元便可复活。
IQVIA艾昆纬医疗器械咨询总监Gary陈志豪对八点健闻表示：此次集采进口和国企价格很近，国产利润空间不错，国产替代将加速，威高、富乐、大博成最大赢家。外企如何抗住压力保住份额，仍有待观察。由于多数品类最高限价高于预期，且分类更细致，此次国采比此前安徽地方集采更为温和。
缘起于冠脉支架，现场的器械商王辉见证了这三年来高值耗材行业的沉浮：2020年创伤类耗材联采尚未开始，薄暮降至，他迅速转换赛道做起了3D打印，直到上月老东家彻底倒闭，企业的生命曲线有长长的叹息，也有顷刻间土崩瓦解，他的一位做冠脉支架的朋友，在公司落标后一个月内被迅速遣散。
此次代表新公司来参与C组竞标的王辉，心态一反往常，“100多的量，不是主营业务，中不中标没关系，就来露个脸，打一下公立医院的渠道”。面临着一个被大手翻云覆雨的行业，他越发觉得“单一产品线一旦被淘汰只有死路一条，选好赛道很关键”。
参与脊柱集采的企业被划分进A、B、C组，面临着不同难度系数的考卷，而分组依据则是“部件齐全”、“供应全国”。
龙头A组两项都满足，类似“保送生”，只要不是“交白卷”的态度问题都能分到好资源；B组是“中等生”，各部件都具备，但时运不济或“不能供全国”一门偏科，竞争中等；C组是“陪跑生”，部件不齐，价格发力，想要脱颖而出需要低于AB两组的平均中标价，卷得要死。
一个成熟的招采系统意味着货源的稳定，从药品到耗材，断供的恐惧促进了规则的不断优化完善。一位卫生经济学家对八点健闻分析，依据过往的经验来看，降幅百分之九十几到最后大部分是逃兵，盲目的低价竞争对企业和医疗来讲都是损失。
温和背后有让步妥协，也有严密论证织牢的暗网。
针对关节集采衍生产品的过高收费问题，这次集采也打上了价格补丁。从系统总价到零部件单价，无论如何进行拆零组合，都无法另收高价，几乎涵盖了所有脊柱类产品，不存在任何空间。
值得注意的是，此次集采并未对材质进行分组。中国医学装备协会技术部主任杨建龙对八点健闻介绍，市场当中脊柱类不同材质产品确有价差，但主流厂家之间差距不大，临床疗效上可以认为近乎等同。
医疗器械营销专家王强亦表示，不同组别中A组中标价格高于B、C组，同组别中1.3倍的价格浮动区间，都为不同材质产品预留了“缓冲带”的价格空间。
相比于企业的反复挣扎，今年的医生们也不再热火朝天地讨论，骨科集采木已成舟。一位在上海六院进修的脊柱外科医生，甚至都不知道今天脊柱集采就要在上海现场开标了。
池子里的水更静了，跌停板献礼集采被股市的一路飘红取代。
如果还原一个骨科医生的临床受训路径，其轮廓大致如此：最基础是创伤，几年以后接触关节，部分人在这里定型，因为跟神经打交道，耐得住性子的人步入脊柱“一窥”，手术复杂，风险也较高，是骨科中的“桂冠”。
一个凶杀中不断博弈的高值耗材行业，温和之下，仍暴利难续。骨科黄金20年的神话，伴随着脊柱落定该走向何方？
深夜手术室“骨科一条街”，突然少了关节的同行广东某三甲医院里，从晚上10点到次日凌晨4、5点，多间骨科手术室里灯火通明，被调侃为“骨科一条街”。常规手术，高年资医生们也不肯轻易撒手，即便睡在手术室里，也恨不得多做几台手术。
但自2022年4月30日人工关节集采落地开始，情况发生了改变——手术室里依然灯火通明，但通宵手术的身影里少了做关节手术的同行。
变化是一点点发生的。
骨科耗材集采自2021年秋启动，率先被“开刀”的是创伤、关节两类耗材。关节类耗材遭遇“膝盖斩”，均价3.5万的髋关节降到7000元，膝关节均价从3.2万降至5000元。
对于等待手术的患者而言，这将为他们节省一笔不小的费用。
在集采前最后的“黄金窗口”，在一二线城市的大医院，骨科手术量有了一波突击上涨，医生和厂家在“勒紧腰带过日子”前赶紧推了一波进口耗材。
IQVIA艾昆纬医疗器械咨询总监Gary陈志豪告诉八点健闻，带量采购前几个月的关节手术量涨了10%左右，“厂家的战略调整，医生也积极开展手术，加速把该做的手术先做掉，把库存也可以清一点。”
及至今年1月，新的创伤、关节类耗材集采价格落地执行，各地大医院的骨科临床第一时间给出了消极反应：能不做的手术就不做了，能做保守治疗的就做保守治疗。
集采产品，意味着此后的手术量和市场规模有限。从IQVIA提供的相关数据看，创伤和关节的市场规模在2020-2021年的增速只有2%和6%，而尚未被集采波及的脊柱和运动医学均为25%。
于是，就有了武汉同济医院麻醉科医生凌楚眠，在知乎回答中描绘的生动场景：
“以前……手术室骨科片区夜夜笙歌凌晨灯火通明，骨科大夫吃完厂家点的麦当劳冲无怨无悔继续投入手术，颇有要当劳模铁人不惜累死在手术台上的冲劲儿…”
“集采后嘛…佛系多了，排在骨科的苦人儿，多半能准时下班了…”
然而，情况并不全是如此。关节耗材价格落地之后的这大半年里，一些小城市和小医院里，骨科手术量反而涨了不少，带量采购后的经济价格惠及更多的下线城市患者。
“小医院的鸡肋”，咬还是不咬？比起大三甲，三乙或二甲以下的医院选择不多，必须紧盯服务本地患者。
当骨科耗材的集采价格落地，大三甲可以选择不做某些手术，转向其他病种或术式；或者继续做高价值手术，反正不愁部分患者愿意自费买单。然而，“小医院们”的收入几乎90%都要靠医保，只能打醒精神应对集采新规则，“上面进什么（耗材）就做什么”。
起初，选择继续乃至放量做骨科手术的一众小医院，看似集采后的日子没有预料中的那么难。以安徽为例，该省实施耗材集采早于全国一年，2019、2021年两次骨科耗材集采分别降价53.4%和54.6%，但骨科手术打包价只下降了10-20%。最后落实到患者头上，实际支付数字并无明显下降。
原因是，其他相关产品如，辅助材料、核磁共振、导航、人工骨的用量出现了一定程度上涨。
然而好景不长。当核心耗材价格缩水，厂商利润大幅缩水，代表的“跟台价”格远不能涵盖跟台服务，那些距离远、手术量少、跟台成本高的小医院，是最先被厂家们舍弃的。
安徽医科大学某附属医院分院的骨科医生毛良最近就遇到了这样的困扰：以前，一个电话打过去，厂家随叫随到，耗材器械人员俱全。现在，降价后的关节只要3000元，“太便宜，人家就不做了”。但他也理解，“别人做生意要挣钱，你让他天天给你跑来送东西、消毒，人家不愿意给你搞。”
于是，毛良就只能花时间和病人解释，“我们没有这个型号，开展不了这个手术”。择期手术尚能应付，遇到急诊骨折病人要换关节，他就需要耗费更多口舌，“厂家说短时间调不到货，病人又不管，他就想让你给他早点开刀”。
当所有的利益链条被打破，各个环节都出现了裂隙，大到跟台服务、耗材型号，小到由厂商供应的手术期间的盒饭，都发生了微妙的变化。
一位骨科医生说，他的一位亲戚从江苏省来到上海，原本联系了知名专家开展髋关节手术，手术需要一种特殊型号的关节，但因为集采后只有固定型号，医院没法进货，他只能回老家继续等待，看看一年集采到期之后是否有机会可以做。
与特殊型号一同消失的，还有厂家提供的“保姆式”服务。一个细节是，骨科医生们在手术台上忙碌的时候，没有厂家给订饭了。
没了跟台服务，只好自己动手。一位安徽的骨科医生说，医院发动了不少研究生和实习生在做跟台的事情。
但不是所有的跟台服务都可以自力更生去解决。骨科器械耗材创新不断，尤其是在高负荷的手术之下，只有厂商代表最熟悉那些最新的型号，主刀医生对他们的依赖度很高，几乎无法替代。
尽管就本次集采的脊柱类产品而言，其对于跟台的依赖不及关节。
大医院手术量大、位居大城市，这里往往也是厂商的布局重地，人员和耗材可方便调动，然而小医院就无此便利。
一位有着10年骨科经验的前从业者告诉八点健闻，为小医院提供服务，器械物流人力成本是很高的，不仅得准备耗材，还得派人过去。
而如今，骨科已经被厂家视为鸡肋市场，食之无味的干脆舍弃，还有一些小医院，“是鸡肋，但还能咬一口”。
骨科黄金二十年某种意义上，2021年以来的两轮全国性的骨科耗材集采，令骨科在中国的黄金二十年成为过往。
2000年起，随着国际骨科设备耗材巨头进入中国，国内治疗水平逐渐和国际接轨，骨科手术领域不断升温。行至2010年前后，行业风口来临。大大小小的医院纷纷布局骨科手术，医保覆盖渐次推进，患者需求和手术量骤然放大。
脊柱外科医生张正丰在个人公众号记录道：“床位大量扩张，科室收入在医院独占鳌头，骨科会议多如牛毛，骨科大佬多如牛毛，骨科医生进入医院领导层”。种种迹象表明，骨科成为长期飘在风口上的猪。
与此俱来的，当然还有骨科耗材带来的高回扣。
厂商推着医生，医生推着麻醉和病人，以往被忽视的骨科疾病走向中心，并且不断迭代下沉。椎间盘手术下乡，关节手术医院普及。原本漫长的发展曲线，经由利益的催化，一再缩短提速。
如今，耗材集采两年后的当下，当所有的利益链条被打破，医生、厂家、代理商，每个群体都受到重创。
最直接受到集采冲击的“前浪”，却也最淡定的，是专家主任们。他们已经具备了稳固的经济基础，并不愁渠道和资源拓展自己的额外收入。
对于在副高边缘徘徊的“中浪”，是眼看就快要成为“主刀”“专家”的高年资医生，却面对收入骤减的危机。一位前骨科从业者将之形容为，“看见过别人吃肉，但知道自己只能喝汤了”。
而“后浪”的年轻医生，他们从未尝过甜头，骨科的高收入一度是他们心中的美好传说。在杨迪的医院，一位博士毕业的关节外科住院医师，如今决心离开去到公务员系统，“他知道自己没有那么快可以升上去，也看不到未来可增长的空间和收入”。
现在，转科的意向甚至前移到了医学生。至少，骨科未必是他们心中最好的选择了。
改革的另一面，一些暗箱操作也在悄悄进行：
比如，科里采购的⻣科机器人，开机的频次在集采落地会有所上升；比如，到外地“⻜刀”的主任专家越来越多了，“以前飞刀一台手术赚个万把块很正常，现在赚上三四千，已经蛮开心了”。
器械商阿联在《骨科经销商的黄昏》一文中写到：集采落地前夕，经销商们为了弥补主营耗材的价格雪崩，积极推出了各种高毛利的“边⻆料”供临床选用，如⻣水泥、搅拌器、脉冲枪、人工⻣、敷料、动 力锯片等等，可以帮助失血过多的生意适当“回血”。
用行业里的话说，只要有耗材存在，就永远有高额利润的灰色空间。
但这些，已经在冠脉支架和人工关节的集采落地中，被发现和堵上了漏洞，也会在将来医保改革的大步调中，被DRG/DIP制裁。
回到问题的本质，是整个医疗行业长期面对的灵魂拷问：究竟医生要拿多少钱，才能匹配他们的学医成本和劳动付出？
一直以来，占据患者就诊费用主要部分的耗材，同样也占到了骨科医生收入的大头。真正体现医疗服务价值的手术费用，却未曾明显上涨。
一位脊柱外科主任医师举例，一台腰椎融合的4级手术，用到4颗螺丝钉，1个椎间融合器，耗时3小时，手术费收费7000元，10-20%分给手术组的三个医生，主刀医生拿50%。
也就是说，一台手术，医生的绩效报酬最少只有百元。
手术费性价比的劣势，让骨科的“阳光收入”在医院的绩效考核系统内常年垫底。
当然，骨科从业者的心理落差也不能全部归因于集采，每一位从业者都知道，暴利注定是不可能持久的。
集采，无非是行业洗牌的破局利器。
回归医生的选择，骨科医生的路接下来怎么走？
脊柱外科主任医师杨迪的想法是，在别人或等待或消极的时候，只有更激进，才是唯一与同行拉开距离的机会，“我会把腰椎手术做得更精致更细，原先一台手术最快半小时做完了，现在我会像绣花一样把它慢慢做更好。”
创新，永远是一个行业持续发展的真正动力。“骨科器械耗材的更新迭代是非常快的，5年一个台阶。正是因为行业有利润，所以大家愿意投入去研发去创新。”杨迪说。
在杨迪看来，骨科的医疗技术发展与设备器械密不可分。影像设备、手术机器人、显微系统，只有这些设备器械持续创新，才能拉动手术类型和级别的提升。手术量上涨，设备厂家赚更多了，但也反过来推动了行业的发展，有更多的学术会议、观摩交流和出国进修的机会。
羊毛出在羊身上。回到病人身上，医学的进步还是围绕着病人自身需求出发，去解决更多未被开发的疾病。
张凯所在的足踝外科，是近年来成立的新兴科室，已经抢先成为省内该领域的头部。他以拇外翻举例，以前很少有人会处理拇外翻，疼就忍着。但现在生活水平提高了，患者不愿忍了，更愿意花钱做手术。
许多过去被忽视的症状，就是这样逐渐进入了临床视野，并逐渐得到解决。
这不仅是骨科黄金20年淡去的故事，也是一个学科的瓶颈被集采矫正或放大的故事。
一个时代结束了。骨科洗牌进行时，牵动着整个生态链的跌宕起伏。这一次的集采游戏里，最大的赢家是实现进口替代的国产龙头厂家，下一个创新医疗器械时代，谁将是新的赢家？
（文中王辉、杨迪、张凯、毛良均为化名。）
关键词：
营业执照公示信息